Bakre snitt höftprotes
Används för att minimera mjukdelstraumat Miniinvasiv kirurgi används huvudsakligen för att försöka minimera mjukdelstraumat i samband med operationen. Om det är vanligare än hos patienter opererade med metall-mot-plast eller med keramikleder är ofullständigt känt. Med hjälp av det svenska höftprotesregistret, som startade i Göteborg , har man på ett fantastiskt sätt kunnat följa hur olika protessystem fungerat över tiden, och där har Charnleys originalprotes länge varit en av de bästa med en revisionsfrekvens omoperation på grund av proteslossning på under tio procent efter tio år.
Use of ultrasound for imaging or diagnostic purposes employs frequencies ranging from 1. Pseudotumör En komplikation till ytersättningsproteser i helmetall är sterila inflammationer som kallas pseudotumörer Figur 8. Man var till att börja med framförallt intresserad av om det gick att förankra protesen utan att använda den bencement som Charnley använde.
Förtunning av lårbenshalsen Ytersättning kan medföra en förtunning av lårbenshalsen Figur 7.
Höftledsartros – ytersättningsplastik
Efter hand visade dock det svenska registret att de flesta av de nyare systemen fungerade klart sämre över tiden än de cementerade, vilket ortopedin i Sverige tog till sig och efter hand i huvudsak återgick till de cementerade proteserna. Lårbenshalsfraktur En för metoden unik risk är fraktur genom lårbenshalsen. En orsak till senare uppträdande collumfraktur är otillräcklig kärlförsörjning av ledhuvudet.
Dessutom finns det bevis för att resutureringen av gluteus medius ibland släpper, vilket kan ge kvarstående hälta. Pseudotumörer kan även uppstå hos konventionella proteser av modulära design, men har betydligt högre risk att uppkomma i leder av metall mot metall. Annan klinisk debut av pseudotumör kan vara uppkommen instabilitet och eventuell dislokation av protesleden.
Det finns ingen dokumenterad metod för att behandla denna komplikation. Det var det väldigt få som trodde skulle vara möjligt då tekniken introducerades. Disputerad Sökande disputerad Sammanfattning Bakgrund: Patienter som genomgått en höftprotesoperation kan drabbas av bestående smärtsam hälta som beror på att en viktig muskel som för benet åt sidan gluteus medius blir skadad och försvagad.
Efter hand utvecklades tekniker utan trokanterosteotomi. Hos patienter med kontraindikation för MR-undersökning Gold Standard kan ultraljud utföras som alternativ. Det finns inte någon hållpunkt för ökad tumörrisk efter insättning av metall-mot-metall-leder. Gradering av pseudotumörer utifrån MRI fynd görs ofta enl Anderson et al Hans koncept med en cementerad femurstam gjord av en metallegering och med en ledskål av polyetylenplast kom i många år att vara det helt dominerande [1].
Pseudotumörer kan ge upphov till olika kliniska bilder. Ett stort antal proteser för ocementerad förankring togs fram. Man försöker också i möjligaste mån spara den främre kapseln, som sedan kan resutureras [7]. Charnley utvecklade en teknik där man gjorde ett lateralt snitt över trochanter major och sedan, för att komma åt att sätta ned femurdelen, sågade av trochanter major via en så kallad trokanterosteotomi [1].
Vanligtvis uppstår svullnad, värmeökning och lättare smärtor, det vill säga symtom som initialt liknar en infektion av lågvirulent typ. Läkningen var oftast inget problem, men många patienter fick ont av de ståltrådar som användes för att sätta ihop osteotomin. Konceptet är i princip fortfarande huvudalternativ inom svensk höftproteskirurgi. Datortomografisk bild av cystisk pseudotumör framför höftleden, 4 år efter primäroperationen.
Höftleden blev på detta sätt mycket lätt att komma åt, men man skapade en fraktur som sedan den satts ihop med cerklage fick läka. De är egentligen utbuktningar från leden och innehåller varierande volymer med ledvätska och slitageprodukter.
Hälta verkar vara överrepresenterad när höftprotesoperationen är utförd via ett såkallat "lateral snitt" varvid man lyfter en del av den ovannämnda muskeln som sedan sys tillbaka. Det ger postoperativt mindre problem med hälta, men en något större risk för protesluxation. Lokala variationer finns också beträffande vårdtider, och för de friskare patienterna är den preoperativa informationen mycket viktig för att korta vårdtiderna.
Det har ansetts vara ett uttryck för remodellering under de första postoperativa åren, men hos några patienter har denna varit progressiv. Asymtomatiska patienter med små pseudotumörer, vanligen som vätskesnibbar eller susceptibilitetsartefakter samt de med endast lätt till måttlig stegring av metallkoncentrationerna bör monitoreras med regelbundna intervall.
Pseudotumörer är sannolikt betydligt mer vanliga än vad man tidigare trodde, man har lärt sig att tolka deras olika uppträdande vid magnetkameraundersökningar och klassificeras nu i olika svårighetsgrader. Anledningarna till pseudotumörernas uppkomst är sannolikt flera; cytotoxisk effekt av kobolt och en immunologisk reaktion på metall är exempel på föreslagna mekanismer. Detta ter sig mer som ett utmattningsbrott över tid, där symtomen vanligen är progressiva med ökande smärtor vid belastning.
Hardinger utvecklade en teknik där halva gluteus medius lossades från trochanter major, så att man sedan efter excision av kapseln kunde luxera höften framåt [4]. Många jämförelser mellan främre och bakre snitt Det finns ett stort antal studier som jämfört resultatet vid främre respektive bakre friläggning av höften vid insättning av höftprotes, och någon säker slutsats om vad som är bäst kan man inte dra.
Inom proteskirurgin har man nu också i flera år försökt utveckla tekniker som på samma sätt gynnar rehabiliteringen och kortar vårdtiderna. Det har visat sig att detta är fullt möjligt. Muscle fatigue in short-term maximal exercise is associated with oxygen lack and an increased level of blood and muscle lactic acid, and an accompanying increase in hydrogen-ion concentration in the exercised muscle.
Lårbenshalsfraktur av denna orsak uppstår oftast år efter operation.
Omdiskuterat – men små snitt vid höftproteskirurgi här för att stanna
Medeloperationstiden för konventionell höftproteskirurgi är 90 minuter. Det görs med patienten liggande i sidoläge. Det är nu rutin att göra även större operationer som korsbandsrekonstruktion med artroskopisk teknik och som dagkirurgi. Bilden tagen 4 år efter operationen. Vätskeproduktionen kan vara omfattande vid pseudotumör Figur 9. Kvinna, nu 60 år. Omoperation med konventionell protes utförs.
Tillståndet leder ofta utbytesoperation till konventionell protes. I början på talet var man på många ställen övertygad om att man kunde lösa problemen med förankringen genom att pressa eller skruva in protesdelarna i skelettet. Detta har gjort att Sverige i dag har den lägsta revisionsfrekvensen i världen när det gäller höftproteser [2, 3].
Variationen är stor, beroende på hur lång och framförallt hur kraftig patienten är. Ökad risk för uppkomst av pseudotumörer anses föreligga vid: Hög koncentration av metalljoner i blod, som är en spegel av koncentrationen i leden Brant förankring av acetabularkomponenten inklination Avvikande vridning av acetabularkomponenten version Nedsatt slitagebeständighet i materialet skiljer sig åt mellan olika fabrikat Hypersensitivitet Om patienten tidigare opererats med en metall-metall protes och blivit sensitiserad Nota bene Pseudotumörer kan även förekomma i metall-metall-leder där komponenterna är välorienterade och vid lågt slitage.
Det finns i dag flera nyare protessystem som har ännu lägre revisionsfrekvens över en tioårsperiod, och den svenska protesmarknaden domineras nu helt av fem olika modeller, som alla är cementerade [2]. Medelvårdtiden för en patient som opereras med total höftledsplastik är till största delen beroende av patientens allmänna hälsa. En i övrigt frisk årig patient torde i snitt ha en vårdtid på 4—5 dagar, medan en årig patient med flera andra sjukdomar ofta har minst dubbelt så lång vårdtid.
Parallellt utvecklades en teknik där man i stället lösgjorde de korta utåtrotatorerna på höftledens baksida och sedan luxerade höften bakåt. Problemen har i första hand varit att patienterna kan få en tendens till Trendelenburg-hälta, framför allt i början av förloppet. I huden läggs snittet över trokanter major (stora höftutskottet) på utsidan av höften och bak mot skinkan.
Den kan uppstå redan tidigt men då vanligen orsakad vid operation genom så kallad notching - maskinfräsen har drivits för nära det kompakta benet i lårbenshalsens övre del så att en brottanvisning uppstår.
Hudbakterie kan ge allvarlig protesinfektion
Ett snitt på cirka 20 cm skulle nog de flesta ortopeder bedöma som normalt vid insättning av höftprotes på konventionellt sätt. Andra orsaker till detta kan vara vaskulära eller inlagring av metalldebris i benet med osteolys. Förtunning av lårbenshalsen. Bakre eller posteriort snitt är det mest använda snittet i Sverige. Att siffrorna skiljer sig så mycket kan delvis ha sin förklaring i att olika metoder för diagnostiken har använts ultraljud, datortomografi respektive magnetkamera och radiologens erfarenhet för att upptäcka särskilt de små pseudotumörerna.
Tekniken var i sig inte ny [5] men hade tidigare inte använts för insättning av höftledsprotes. Pseudotumörerna är per se inte maligna, men kan vara lokalt vävnadsdestruktiva, särskilt i sin solida form. SR och CRP är vanligtvis normala. Vid det bakre snittet lägger man huvudsakligen snittet från övre delen av trochanter major och snett bakåt, men öppnar inte huden mer distalt.
Ultrasonography The visualization of deep structures of the body by recording the reflections or echoes of ultrasonic pulses directed into the tissues. Vid det främre snittet gör man så att man, förutom att korta ned själva hudsnittet, lossar en mindre portion av gluteus medius. Fokus på insättning av protesen På senare tid har man, förutom det ständiga experimenterandet med olika protesmodeller, även riktat mycket uppmärksamhet mot snitten varigenom proteserna sätts in.
Redan i början på talet inledde man experiment med andra koncept än det Charnley tagit fram. Collum kan brytas nedom metallkanten av lårbensprotesen, vanligen ett par veckor efter operationen varvid svår smärta uppträder. Någon beskrivning i litteraturen av hur långt ett konventionellt snitt bör vara finns inte. Målet är att kirurgin ska vara mjukdelssparande och på så vis ge snabbare rehabilitering, mindre smärta och kortare vårdtid.
Detta är fortfarande ett mycket vanligt snitt. Vid utvecklingen av de nya, mindre snitten har olika vägar valts. Patienten var då i fullt arbete och smärtfri. Ett sätt är att utgå från de två tidigare huvudsnitten främre och bakre snitt , och att sedan försöka krympa hudsnitten och lossa mindre delar av muskulaturen in mot höften. Ett exempel på en utveckling av minimalinvasiv kirurgi som blivit mycket framgångsrik är artroskopin.
Detta snitt används också fortfarande mycket.